お問い合わせフォーム

当病院へは、お気軽に下記の入力フォームにてお問い合わせください。
(※メールによる整形外科の受診予約は受付けておりませんので、ご了承下さい。)
ご連絡の際に必要となりますので、必須項目は必ずご入力のうえ送信してください。後ほど、担当よりご連絡させて頂きます。

尚、頂いた個人情報は、お問い合わせに対するご連絡を差し上げる目的以外では使用致しません。
詳しくは、当院の 個人情報保護方針 をご確認下さい。

 
フリガナ(必須) (例:シダ タロウ)
お名前(必須) (例:志田 太郎)
ご連絡方法
    (必須)
メールアドレス、電話番号のどちらかをお知らせ下さい。

  <メールアドレス>
(例:xxxxxx@shidahp.jp)
(確認の為、再度入力をお願いします)

  <電話番号>
(例:0954631236)
お問い合せ種別
  (必須)

下記より選択してください

外来診療について   健診について   併設介護施設について   その他
お問い合せ内容

                                    

  前のページに戻る